New Sakura-So Application

申込者

The following section contains questions about the applicant

氏*

名*

What is your preferred Honorific:*
Mr.
Mrs.
Ms.
Other

固定電話番号*

現住所*

携帯電話番号

イーメール*

生年月日*

職業*

会社名*

Employer Address:*

Employer Phone Number:*

主な使用言語*

英語
日本語

その他

カナダでの身分状況*

カナダ国民
永住者
難民
呼寄せ移住者

永住権保持者の場合、カナダ入国日

Name of a Familial/Close Contact:*

申込者との関係*

電話番号*

イーメール*

Please list two people and their phone numbers for references (not family members)*

共同申込者

The following section contains questions about the co-applicant

氏*

名*

What is your preferred Honorific:*
Mr.
Mrs.
Ms.
Other

固定電話番号*

現住所*

携帯電話番号

イーメール*

生年月日*

職業*

会社名*

Employer Address:*

Employer Phone Number:*

What is your relationship to the applicant?*

Health

The following section contains questions about the applicant's health

車椅子が使用可能なアパートが必要ですか?*

はい
いいえ

自分の食事は自分で用意していますか?*

はい
いいえ

ホームサポートサービスを受けていますか?　*

はい
いいえ

受けている場合、週に何日そのサービスを受けていますか?

現在と過去の住居について

The following section contains questions about your current housing situation

現在の家主又は管理人の名前*

現住所には何年住んでいますか*

電話番号*

現在住んでいる所から出なければならないという通知を受け取っていますか？*
はい
いいえ

If yes, explain why you received the notice, and if no, explain why you want to move

現在の住居は州政府の援助のある住宅ですか？*
はい
いいえ

かつて政府の援助のある住宅に住んだことありますか？*
はい
いいえ

上の質問に「はい」と答えた方は住居名及び住所を記してください*

And what is the name of the property?*

そこには何年住んでいましたか？*

現在, 家族・友人と同居していますか？*

はい
いいえ

Describe your current housing*

次のどの状態に該当しますか？*
借家
経費を共同負担　
自己所有
家賃は無料
政府援助のある住宅

Does your rent include?*
Heat: はい いいえ
Electricity: はい いいえ

現在の月額の家賃*

暖房費と光熱費の月額平均*

合計*

Do you own a vehicle?*
はい
いいえ

現在の住居及び近隣に関するコメントなどがあれば記入して下さい

あなたの趣味やボランティア活動について記入してください

現在の世帯収入（所得）について - 申込者

The following section contains questions about your sources of income

How much monthly income do you receive from the following sources*

雇用による収入（給与所得): $

補足年金: $

老齢年金: $

戦争障害者手当: $

カナダ年金: $

雇用保険: $

障害手当: $

その他―具体的に:

一ヶ月の総収入: $

現在の世帯収入（所得）について - 共同申込者

The following section contains questions about your Co-Applicant's Source of Income

How much monthly income do you receive from the following sources*

雇用による収入（給与所得): $

補足年金: $

老齢年金: $

戦争障害者手当: $

カナダ年金: $

雇用保険: $

障害手当: $

その他―具体的に:

一ヶ月の総収入: $

資産　　　

The following section contains questions about your Applicant's Assets

申込者及び共同申込者が保有するすべての現在における資産価値を記入して下さい*

株式/債権/定期預金: $

預金残高/現金: $

所有している不動産: $

車、家具、宝石など日常生活に必要な身の 回(まわ)り品は記入しないで下さい。 RRSPや年金のように現在または将来収入となる 可能性がある資産は記入してください。

その他の資産（具体的に）

総資産額: $